FAX番号 011-792-7871 ケアタクシーかけはし ☎011-790-7887
FAX予約票
ご利用日時 |
月 日( )曜日 午前 ・ 午後 時 分 |
依頼者様氏名(ふりがな) |
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利用者様氏名 (ふりがな) |
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お迎え先住所
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目的地 名称・住所 |
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お帰りのお迎え
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あり ・ 無し |
同乗者
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あり( )名 ・無し |
玄関内 階段介助 |
あり( )階 ・無し |
車いすレンタル
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あり(普通 ・ フルリクライング) ・ 無し |
障がい者手帳
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あり ・ 無し |
福祉チケット
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あり ・ 無し |
備考
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